高額療養費制度の注意点まとめ。気を付けるべき落とし穴がある

2018-08-09

高額療養費制度のポイントと注意点

高額療養費制度は確実に利用すべき素晴らしい制度だという事はお話しましたが、きちんと適用するために注意点がいくつかあります。

しかし、注意点をおさえてやるべき手続きさえちゃんと行えば、高額療養費制度を最大限活用でき、ほとんどの入院、手術をともなうなどで高額になった医療費を10万円前後に抑えることが出来ます(物によってはもう少し高額になる事もあります)。

そして、さらに自己負担を軽減したり、該当しやすくするために家族と合算したり、他の医療機関の費用と合算なども出来ます。その辺りの事をきちんと理解しておきましょう。使える場面だったのに使わなかったとなっては勿体ないですからね。

でももし忘れていた場合でも、2年以内ならさかのぼって請求できますよ。その辺のこともあとで詳しく述べますね。

変更点などもあるので、近々手術や入院など、高い医療費がかかる事が予測される方や、そうでない方もいざという時のために思い出せるよう、一度理解しておく事をお勧めします。

 

高額療養費の対象は?

保険適用される診療の、私たち患者が支払った自己負担額が基本的に全て対象です。

診療科によって条件が変わるなどもありません。つまりは心臓だから、消化器だから、整形外科だからとか無関係です。手術したかしないかも関係ないです。収入や医療費の金額などの条件は同じです。

ただし、対象外の費用があります。それは先ほども述べた、入院中などの病院のご飯の代金である食費、患者の希望によってサービスを受ける差額ベッド代居住費先進医療にかかる費用などは高額療養費制度の対象外です。

 

高額療養費制度が変更

ここで1つ知っておいて欲しいのが、高額療養費制度は、つい最近変更が加えられたという事です。

平成29(2017)年の8月と、平成30(2018)年の8月、合計2回の段階的な上限額の変更が行われました。

高額療養費制度は、70歳以上と69歳以下で上限額が異なりますが、今回の変更70歳以上に限ったものです。70歳以上の現役並みの収入の方(年収が370万円以上)について、69歳以下と同じになりました。69歳以下については変更ありません。

年収が370万円までの方は大きな変化はありません。といっても、変更を行う前までは12000円の上限額だったものが18000円になっているので、1.5倍と考えれば小さくないですが。

より大きく変わるのは370万円以上の方です。それも年収が増える事に支払いの上限も上がり、3段階にわかれています。現在の上限額について、詳しくは次の表を見てください。

 

70歳以上の上限額(2018年8月~)

年収(万円)上限額(円)
外来(個人ごと)1ヵ月の上限額(世帯ごと)
1160~252600+(医療費 – 842000)×1%
770~1160167400+(医療費 – 558000)×1%
370~77080100+(医療費 – 267000)×1%
156~37018000(年144000)57600
住民税非課税世帯800024600
住民税非課税世帯(年金収入80万円以下など)15000

70歳以上の方では、外来だけの上限額も設定されています。

 

69歳以下の上限額

69歳以下の方の場合は、外来で別に設定などされていません。

年収1ヵ月の上限額(世帯ごと)(円)
1160~2526000+(医療費 – 842000)×1%
770~1160167400+(医療費 – 558000)×1%
370~77080100+(医療費 – 267000)×1%
~37057600
住民税非課税者35400

 

さらに軽減される仕組みがある

更に自己負担を軽減したり、適用しやすくする仕組みがあるのでこれも必ず知っておきましょう。

世帯合算・複数の診療科・医療機関の範囲

1回の医療費では高額療養費制度の対象とならなくても、医療費を合算して適用させる事が出来ます。

複数の医療費を合算

1つの医療機関(院外処方代も含めて)で上限額を超えなくても、同じ月の他の医療機関での自己負担額を合算できます。また、同じ医療機関で複数の診療科にかかった場合も同様です。

同世帯の家族の医療費を合算

また、同じ世帯にいる別の人(同じ医療保険に加入している人に限る)の受診時の支払いを、1ヵ月単位で合算できます。

ただし69歳以下の場合は、他の医療機関での自己負担額が21000円以上の自己負担が条件となります。レセプト1枚あたりの1ヵ月の自己負担額が21000円以上である必要があります。

レセプトとは、医療機関が保険機関へ提出する診療報酬の請求書で、これを元に健康保険が計算されます。レセプトの確定までには一定の時間がかかります。

70歳以上の方の場合は制限はなく自己負担額を全部合算できます。

ただし同一の健康保険に加入している人でないとなりません。同じ住所で同じ家で同居していても、夫婦別々の健康保険に加入していれば合算はできません。

 

必ずしも同居している家族でなくてもOKです。「生計を一にしている」という条件を満たせば良いのです。住所が異なっても良いです。たとえば県外の大学に通うために一人暮らししているお子さんなどはそうです。家族からの仕送りで生活しているのであれば、「生計を一にしている」という事になります。ちなみにこれ、「せいけいをいつにしている」という読み方をします。「一」を「いつ」と読むのが面白いところです。余談ですが。

 

健康保険の被保険者と、後期高齢者医療制度(75歳以上の方が加入する保険制度)の被保険者も合算できません。

レセプトとは、ある人がかかった医療費の保険額を請求するために、1ヵ月ごと(月の1日から末日まで)単位で医療機関や薬局が作成する請求書のことです。

ただし、歯科と医科、入院と外来ではレセプトがわかれます。

合算についてのまとめ

まとめると、こうなります。

  • 他の医療機関の診療と合算できる
  • 同じ病院の他の診療科も合算できる
  • 生計を一にする家族と合算できる
  • 同じ健康保険に属する人のみ
  • 69歳以下の方は21000円以上の医療費
  • 健康保険と後期高齢者医療制度の方の合算はできない

後期高齢者医療制度というのは、75歳以上の方が加入する保険制度です。75歳を超えると健康保険制度が違うものに加入することになるんですよ。

 

多数回該当

過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から多数回該当となり、上限額が下がります。

実際ここまでかかることは大病をしない限りそうそうないと思いますが、そうなった場合はこの制度があるとないでは大違いです。こういう制度がなくならないためにも、政府の資金繰りや政治はしっかり健全に行われて欲しい物ですね。

70歳以上の多数回該当の上限額

年収(万円)本来の上限額(円)多数回該当の場合(円)
1160~252600+(医療費 – 842000)×1%140100
770~1160167400+(医療費 – 558000)×1%93000
370~77080100+(医療費 – 267000)×1%44400
~3705760044400

およそ半分くらいになるという感じです。住民税非課税の方については多数回該当の適用がありません。もともとの上限額がかなり低く設定されています。

69歳以下の方の多数回該当の上限額

年収(万円)本来の上限額(円)多数回該当の場合(円)
1160~252600+(医療費 – 842000)×1%140100
770~1160167400+(医療費 – 558000)×1%93000
370~77080100+(医療費 – 267000)×1%44400
~3705760044400
住民税非課税者3540024600

69歳以下の方の場合は、住民税非課税者も多数回該当があります。70歳以上の方に比べて、もともとの上限額が高く設定されているからだと思われます。

 

高額医療費貸付制度

高額療養費制度でお金が支給されるまでには3ヵ月以上くらいの時間がかかります。そのため最初は自分でたてかえないとならないのですが、何しろ高額なので用意できない場合もありますよね。私は急にそんなお金用意出来ませんでした。

そこで、この高額医療費貸付制度が役立つわけです。ほとんどの場合無利息で医療費の貸付をしてくれます。それにより病院に支払いを行い、高額療養費制度のお金が支給されたと同時に返済するという仕組みです。

 

高額療養費制度の注意点

高額療養費制度にはいくつか注意しないと大変困ることが起こりえるので、そうならないために見逃しそうな点をまとめました。

支給される金額大きく変わることもあります。最低限ここに書いてあることを理解しておいて、いざという時のために備えておきましょう。

 

1ヵ月単位で計算される

これはかなり重要だという事をはじめに言っておきます。ここをミスると大きな損をするのでご注意を。

どういうことかと言うと、高額療養費制度は一月単位(1~月末日)で計算されるため、2ヵ月にまたがると医療費が2つに分かれ、利用できない、または含まれない金額が出てきます。1ヵ月単位という事は、2ヵ月に分かれると別々の扱いになるんです。

2つのケースを例に出して考えてみます。わかりやすいように金額は簡単にします。

ケース1:高額療養費制度の対象にならない

ちょうど半分ずつくらいに分かれてしまい、高額療養費制度の適用外になってしまうなどは最悪です。

例えば、合計で15万円くらいの医療費がかかったとしましょう。

  • 1ヵ月目に8万
  • 2ヵ月目に7万

という内訳だった場合、高額療養費制度が適用される額に達しておらず全て自腹になる、という事態が起こります。

月をまたがなければ良かっただけの話です。入院するタイミングにかかっています。全く同じことをしても、5~7万円くらいの違いが出ることになります。

ケース2:高額療養費制度は適用されるが自腹が出る

2ヵ月にまたがったがために、自己負担上限額を2回分支払わないといけないケースです。

2ヵ月とも高額療養費制度は利用出来たけれども、上限額は1ヵ月ごとの設定なので、2ヵ月にまたがってしまえば、各月ごとに自己負担上限額を支払う事になります。

1つの月で済んでいれば、自己負担上限額は1回分だったのに、2回分になってしまうケースです。

例えば、治療費が1ヵ月目が50万円、2ヵ月目も50万円だったとします。そして自己負担額の上限が1ヵ月10万円だったとします。

医療費全体自己負担上限額
1ヵ月目5010
2ヵ月目5010
合計10020

これが1ヵ月間で済んでいたら。

医療費全体自己負担上限額
1ヵ月目10010
合計10010

合計の医療費は同じなのに、2ヵ月にまたがったがために自己負担上限額を2回払うハメになります。

1ヵ月の範囲で済めば、支払うのは10万円だけで、残りの90万円は制度で負担してくれます。

しかし、2ヵ月に渡って50万円ずつになった場合、

  • 1ヵ月目:自己負担10万円、制度で40万円
  • 2ヵ月目:自己負担10万円、制度で40万円

となり、10万円の自己負担を2回払わないといけなくなります。1回の入院なんだからどうにかしてよと言っても、これは決まりなのでどうしようもないんですよ。

こうなるのを出来るだけ防ぐために、入院はなるべく月初めからした方が良いという事になります。もちろん、緊急の症状なのに今は15日だから2週間待って来月から・・・なんてのは良くないです。命や体が一番です。ただし、緊急性がなくてある程度日程を選べるなら月初めにした方が一番お金が安くなりますね、ということです。

どう気を付けたら良いかですが、入院や日帰りでも手術など高額な医療費がかかる治療が必要になった時にまず高額療養費制度のことを思い出してください。医療費が2ヵ月にまたがって分割される事がないよう注意します。

お医者さんとの話し合いの中で入院や手術の日程が決まりますが、2ヵ月にまたがる事がないように日程組みの話を進めます。もし、お医者さんから提案された日取りが2ヵ月にまたがりそうなタイミングだった場合は、「高額療養費制度を利用したいので、医療費のレセプトが2ヵ月にまたがらない様にしたいんです」とハッキリ伝えましょう。

先ほども申し上げたとおり、緊急の場合はタイミングどうこう言っている場合ではないので、やむをえません。

 

高額療養費制度の対象外の費用

  • 差額ベッド代
  • 食事代
  • 居住費
  • 先進医療にかかる費用

この4つは高額療養費制度の対象外です。よく、差額ベッド代だけが対象外で、食費や居住費は適用されると思いがちですが違うんです。厚生労働省の「高額療養費制度を利用される皆さまへ」という資料をご確認ください。

入院時によく生じる、差額ベッド代。これは、一般的な大部屋ではなく、少人数制の部屋だったり個室だったり、特別室だったりという場合に追加される部屋料です。だから差額なんていう言葉が頭についてるんですね。

あと食事代と、ふつうに病院に入院しているだけの素泊まり費用みたいな物。これも対象外です。

先進医療も残念ながら対象外です。これをまかねるのは医療保険(生命保険)しかありません。先進医療を1000~2000万円までまかなってくれる医療保険は結構あります。そういうのに加入しておくしかないです。

病院から出る食事代には健康保険は適用されます。詳しくは全国健康保険協会のサイトをご確認ください。

 

支給までにかかる時間

私たち患者の立場からするとこれが困るんです。手続きや補助制度や医療保険など何でもそうですが、実際に支給されるまでに時間がかかるんですよね。

厚生労働省によると、受診した月から少なくとも3ヵ月位かかるとなってます。こんなに時間がかかるんですね。

高額療養費は、申請後に各医療保険で審査した上で支給される仕組みで、この審査はレセプトという医療機関が健康保険組合に提出する診療報酬の請求書が確定した後に行われます。

このレセプトの確定に時間がかかるのだそうです。つまり一旦は自分で払う必要があるということになってしまいます。

 

一時的な建て替え払いが困難な場合は

一時的な支払いが難しいこともありますよね。でもご安心を。そんな時のために2つの方法があります。

  • 限度額適用認定証の交付
  • 無利息の「高額医療費貸付制度」というのを利用する

健康保険組合によるので、あなたが入っている健康保険組合に確認する必要があります。

退院する前に加入している医療保険から「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けておき、窓口で提示しましょう。

これは窓口の支払いの金額を、高額療養費制度の適用後の金額にするために必要な手続きです。窓口で一旦負担し、後から高額療養費制度の支給を貰うのでも構わないというならば行う必要はありません。

高額療養費制度の手続きは、上で述べたように2年間有効ですからね。

 

私の場合は会社を通じて社会保険に連絡して、限度額適用認定証を交付してもらい、自分で建て替え払いをせずに済みました。

会社の事務担当者に聞いた所、病院の支払いの前のいついつまでに申請を済ませれば、高額療養費制度を適用後の金額を支払うだけに出来ると言われ、急いでおこなって間に合いました。

心臓のカテーテル手術だったんですが、適用前の金額は65万円ほど(汗)。目の玉が飛び出そうでした。一桁違うんじゃないの?とか本当に思いましたからね(笑)。

しかし実際私が支払ったのは8~9万円でした。間に合ってよかったです。65万円だったらとても私は用意できませんでした(汗)。

 

支給申請はいつまでさかのぼって行えるのか

診療を受けた月の翌月の初日から、2年間です。2018/3/25に退院したら、2018/4/1~20203/31までです。

かなり長い期間設定されているので、余裕を持って行うことが出来ます。

ただし、一時的にでも建て替え払いが厳しいのであれば、上で申し上げた限度額適用認定を受けたり、高額医療費貸付制度を利用しない手はありません。早めに保険者に連絡して確認をとって病院への支払い日までに適用出来るか確認しましょう。実際には会社の総務事務や経理担当、または上司などに相談する事になると思います。

 

かかっている病気により上限額が変わるのか

基本的には変わりません。健康保険の種類によっても変わらず共通の自己負担上限額が定められています。

ただし健康保険によっては、独自の付加給付としてさらに低い上限額を設定しているところもあります。また、自治体によっても、独自に医療費助成制度があり、高額療養費制度の負担上限額よりも低くなるケースがあります。詳しくは国民健康保険の場合はお住まいの市区町村の役所、他の健康保険は各健康保険組合に問いあわせてみましょう。

血友病、人工透析、HIVなどの高度な治療を長期間に渡って継続必要な方は、特例があります。この特例が適用されると、上限額は原則として1ヵ月1万円になります。

 

合わせて利用できる制度

高額療養費制度を利用しても、更に金銭的にお得になる制度が利用できる場合があります。特に、高額療養費制度を使うほどの高い医療費がかかった年は、医療費控除制度は利用できる可能性が高いです。

高額医療・高額介護合算療養費制度とは

世帯内の同一の医療保険の加入者の方について、毎年8月からの1年間にかかった健康保険と介護保険の自己負担を合計して、定められた基準額を超えた場合に、その超えた分の金額を支給するという制度です。

高額療養費制度は月単位での負担軽減措置であり、合算療養費制度は、月単位での負担軽減があってもなお重い負担がかかっている場合に年単位で負担を軽減する制度です。

詳しくはご自身が加入している健康保険の保険者に問い合わせてみてください。

 

医療費控除制度

本人や家族の医療費の支払いが年間10万円をこえた場合、超えた分を課税額から控除できる制度の事。

高額療養費制度とはまた別のもので、あくまで税額を控除する制度。セルフメディケーション税制とも違います。

ちなみに医療費控除制度とセルフメディケーション税制は併用出来ないので、より多くお得になる方を選びましょう。基本的には医療費控除を利用する方がお得です。

高額療養費制度をつかうほどの高い医療費がかかった年は、ほぼ間違いなく医療費控除が利用できます。医療費控除は勤め先の年末調整でやってくれない物で、ご自身で税務署へ行って行わねばなりません。パソコンやスマホを使って、郵送やe-taxというやり方もあります。e-taxで行う場合は、カードリーダーライターという機械を用意せねばなりません。それを買うお金がかかるという事です。

初めての方の場合は税務署に直接出向いて職員の方に聞きながら行うのが安心です。確定申告の時期(2/16~3/15)でなくとも出来るので、税務署が空いてそうな時期で、ご自身の都合の合うときにいけば良いでしょう。

医療費控除については以下の記事で詳しくまとめています。会社がやってくれる年末調整では出来ないものなんです。これもお金が返ってくる大切な制度なので利用しない手はありません。

 

高額療養費制度の問い合わせ先

高額療養費についてのお問い合わせ先は、加入している健康保険制度より変わります。

確認するには、あなたの被保険者証(保険証の事)を見て、保険者または交付者名という欄の名称をみましょう。そこに書いてある所が、あなたが保険証を使う時に、7割とか負担してくれている団体という事ですね。

保険者が「○○健康保険組合」、「全国健康保険協会」、「○○共済組合」などの場合は記載されている保険者まで、会社勤めの方は、基本的には総務・事務・庶務課などの方に聞くか、よくわからない場合は直属の上司に尋ねると良いと思います。

保険者が「○○国民健康保険組合」と記載されている場合は、保険者or交付者名に書かれている自治体の担当課になります。

保険者が市区町村名

記載されている市区町村の国民健康保険の窓口までお問い合わせ下さい。大抵は、市役所や区役所(区で別れている市など)の健康福祉課などの名前の課のはずです。

 

保険者が「○○後期高齢者医療広域連合」と書かれている方(75歳以上の方)

後期高齢者医療広域連合までお問い合わせください。

保険証には電話番号までは記載されていない事が多いので、スマホやパソコンでインターネットでその「保険者 電話番号」などのキーワードで検索して調べるしかないですね。

 

まとめ

これで高額療養費制度については完璧です。いざという時はこの記事ともう1つの高額療養費制度についての記事を読み返して頂ければと思います。

 

参考資料

厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ

厚生労働省保険局 高額療養費制度の見直しについて(概要)